La neurorrehabilitación como alternativa esencial en el abordaje
terapéutico de las ataxias cerebelosas
La ataxia cerebelosa constituye uno de los trastornos motores más
comunes asociados a enfermedades neurológicas, su curso es gradualmente invalidante y
es típico un declive progresivo en la postura y el equilibrio. La disfunción
cerebelosa puede traer como resultado dificultades funcionales significativas
en relación con el movimiento de las extremidades superiores e inferiores, el
control óculo motor, el equilibrio y la marcha.
Consideraciones clínicas en las ataxias cerebelosas
La ataxia cerebelosa surge debido a daños o a disfunciones que
afectan el cerebelo y sus senderos de recepción y salida.El cerebelo se ubica
en la fosa craneal posterior, dorsalmente a la protuberancia y el bulbo
raquídeo. Los estudios neurofisiológicos han mostrado que la
actividad de las neuronas del cerebelo se relaciona frecuentemente con patrones
de movimiento. Numerosas evidencias anatómicas y fisiológicas demuestran la
participación del cerebelo en las funciones motoras.
Independientemente de que existe una gran similitud desde el punto
de vista motor entre pacientes con enfermedades que presentan estas
alteraciones del movimiento de tipo atáxicas, cabe aclarar que estas no tienen
un origen común. La clasificación ha sido muy controvertida a lo largo del
siglo XX, respondiendo
a distintos criterios entre los que se incluyen los clínicos y los
anatomopatológicos. Así, estos trastornos pueden clasificarse en adquiridos o
secundarios y degenerativos o primarios según su etiología. A su vez, las ataxias degenerativas (AD) se clasifican en AD
hereditarias y en AD esporádicas. La mayor parte de estas últimas tienen una
base genética, por lo que se las incluyen dentro del grupo de AD hereditarias
Las personas con ataxia cerebelosa son lentas para comenzar a
moverse y tienen un incremento en cuanto al tiempo de reacción. Los mismos
movimientos son prolongados en su duración y muestran una disminución en la
velocidad máxima y un incremento en la variabilidad espacial. Además de mostrar déficit en la
coordinación entre articulaciones en una extremidad, también se han observado
anomalías en la coordinación intraextremidades. Añadido a estas condiciones,
puede afectarse el control ocular y de las extremidades, por ejemplo, durante
una tarea de alcanzar o pisar, lo cual ocurre durante las actividades
funcionales. En estos pacientes aparece el temblor cerebeloso que es un temblor
de tipo de acción. Se percibe mientras se mantiene una postura (temblor
postural) y mientras se está en movimiento (temblor cinético). Se han descrito
las discapacidades en las respuestas posturales y los ajustes posturales
anticipados. Los déficits primarios en el equilibrio pueden tener un impacto
marcado y directo al caminar.
Desde el campo de la neuropsicología, se ha informado de
alteraciones cognitivas y emocionales relacionadas con diferentes alteraciones
cerebelosas, entre ellas, las ataxias cerebelosas. Estos cambios
cognitivo/conductuales consisten en: alteraciones en funciones ejecutivas,
tales como planificación, flexibilidad, fluidez verbal, razonamiento abstracto
y memoria operativa; dificultades en las capacidades espaciales con la
inclusión de la organización visoespacial y memoria; cambios de personalidad
consistentes en un embotamiento afectivo o desinhibición y un comportamiento
inapropiado. Cada día existen más personas con discapacidad permanente, esta
situación demanda de los diferentes sistemas de salud y más específicamente de
los profesionales vinculados con la tarea de la rehabilitación, el desarrollo
de estrategias terapéuticas para la prolongación de una vida útil en las
personas afectadas, y esclarecer factores que inciden en el resultado del
tratamiento; asimismo, el desarrollo tecnológico y metodológico en las
neurociencias ha enriquecido extraordinariamente el conocimiento de los
fenómenos que median la restauración.
Métodos empleados en la rehabilitación de las ataxias
El abordaje terapéutico de las ataxias cerebelosas representa
uno de los problemas más complejos dentro de la práctica clínica, a lo que
además se asocia el hecho de que en la actualidad, no existen tratamientos
farmacológicos disponibles que permitan reducir sustancialmente la discapacidad
motora causada por la degeneración del cerebelo. Así, la neurorrehabilitación
se ha convertido en una alternativa esencial para lograr la mejoría de las
funciones motoras en estos pacientes, teniendo en cuenta la multiplicidad de
factores que influyen en la recuperación.
Durante años se ha discutido si los pacientes que realizaban
rehabilitación se recuperaban más rápido y mejor que los que no seguían ningún
tratamiento. En 1989 el debate aún continuaba, con argumentos a favor y en
contra. Es a principios de 1990 cuando se empiezan a publicar varias revisiones
sistemáticas sobre la eficacia de los programas de rehabilitación. Todos llegan
a conclusiones similares: la rehabilitación es eficaz pero no hay pruebas que
nos indiquen que un programa específico de tratamiento sea mejor que el resto.
Por otra parte, se han analizado varios aspectos que influyen
positivamente en la eficacia del tratamiento, entre ellos:
Tipo de rehabilitación hospitalaria. Interdisciplinaria frente a multidisciplinaria. Un
abordaje interdisciplinario se define como aquel en que los profesionales que
proporcionan el tratamiento constituyen un equipo, se comunican y reúnen de
forma regular y fijan metas comunes
Momento de
iniciar el tratamiento. Existe un
fuerte consenso entre los expertos en que un inicio precoz del tratamiento
mejora el resultado funcional.
Intensidad o
duración del tratamiento. analizan
diversos ensayos clínicos y observan diferencias estadísticamente
significativas en el resultado funcional en los pacientes que reciben sesiones
de tratamiento de mayor duración.
Especificidad
del tratamiento. La asociación
entre el tipo de fisioterapia o terapia ocupacional y los resultados
funcionales conseguidos se han analizado en varios trabajos. Los datos sugieren
que los efectos son específicos y, en gran medida, se limitan a la actividad
que está siendo entrenada, lo que apoya los postulados de las escuelas modernas
de tratamiento.
El enfoque interdisciplinario en el abordaje
terapéutico de las ataxias
Para lograr cambios funcionales es necesario una recuperación de
la función motora. Esto se consigue mediante un trabajo interdisciplinario e
intensivo que tenga en cuenta además, el abordaje de las secuelas sensoriales y
cognitivas que pueda limitar la recuperación. Por otra parte, el tratamiento de rehabilitación a implementar en
los pacientes con ataxia cerebelosa debe ser personalizado y multifactorial,
cada paciente tiene sus particularidades en relación con el déficit motor
La intervención defectológica en el contexto de la terapia ocupacional
optimiza la efectividad de los programas de rehabilitación funcional motora de
los miembros superiores inducida por actividades básicas de estimulación
sensorio motora y aprendizaje motor.
Con el propósito de mejorar la calidad de vida del paciente y
recuperar su autovalidismo, la acción de los especialistas en defectología en
el tratamiento de las ataxias, está llamada a contribuir a la corrección o
compensación de los síntomas manifiestos en la respuesta motora, tales como la
presencia de temblor intencional, la pérdida del trofismo, las alteraciones del
tono muscular, la disminución o excesiva amplitud articular y las alteraciones
del ritmo de los movimientos. Desde esta perspectiva, dentro de los objetivos
fundamentales se encuentran la normalización del tono muscular, el aumento de la
capacidad de reacción, la normalización de la amplitud y la movilidad
articular, el fortalecimiento de la musculatura de los miembros superiores,
contribuir al mejoramiento de la coordinación, precisión y ritmo de los
movimientos, mejorar patrones de escritura y desarrollar habilidades
funcionales de autovalidismo.
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