Prevención de úlceras
por presión y lesiones musculoesqueléticas: paciente con ictus
El accidente cerebrovascular causa hemiplejia o hemiparesia entre
el 75% y el 90% de los pacientes que lo sufren. El estudio de la afectación
motora, su patrón de recuperación y los esfuerzos terapéuticos centrados en la
superación de la discapacidad secundaria han acaparado tradicionalmente gran
parte de la atención en el tratamiento rehabilitador del paciente con ictus
cerebral .
La fase aguda del ictus es el periodo de tiempo durante el cual el
estado médico del paciente se estabiliza. La duración de esta fase es variable,
de días a semanas, tolerando el paciente al final de la misma pasar un tiempo
prolongado fuera de la cama. En la fase aguda las prioridades son determinar la
etiología del ictus, prevenir su recurrencia, un adecuado manejo de las
funciones generales del paciente, la prevención y manejo de las complicaciones
secundarias, la movilización del paciente y el inicio del tratamiento
rehabilitador. Las principales complicaciones son las infecciones respiratorias
y urinarias y la enfermedad tromboembólica, secundarias a los principales
déficits de esta fase aguda: la disfagia, la incontinencia urinaria y la
inmovilidad, respectivamente. Otras complicaciones de la fase aguda son la
malnutrición y deshidratación, el estreñimiento, las caídas, las úlceras por
presión (UPP) y los trastornos del sueño. El control de las complicaciones
secundarias y un comienzo precoz de la movilización y del tratamiento
rehabilitador mejoran la supervivencia y el estado funcional de los pacientes .
En esta fase aguda, los pacientes se encuentran hospitalizados en las Unidades
de Ictus (UI). La característica común más importante de estas unidades es la
provisión de una rehabilitación multidisciplinaria y coordinada por personas
con interés específico en el conocimiento y manejo de los problemas de las
personas con ictus . La movilización precoz y la rehabilitación inmediata
aparecen como las principales variables asociadas a los buenos resultados de
las UI, probablemente porque la rehabilitación precoz reduce las complicaciones
derivadas del encamamiento.
Desde la fisioterapia, evitar lesiones en las primeras etapas
contribuirá al éxito del tratamiento rehabilitador posterior. Entre las
complicaciones más frecuentes tras un accidente cerebrovascular se encuentra el
hombro doloroso, que puede producirse hasta en el 72% de los casos. Su mayor
trascendencia radica en que puede influir en alargar la estancia media de los
enfermos y complicar su proceso de rehabilitación.
Si no se tienen en cuenta en estas primeras etapas cuidados
específicos que eviten tracciones bruscas de esta articulación, bien sea por
movilizaciones intempestivas o bien por la tracción que ejerce el peso del
brazo en determinadas posiciones como la sedestación, se producirá una
subluxación de hombro que impedirá y/o retrasará una recuperación eficaz de la
funcionalidad a este nivel.
los músculos y tejidos blandos que tienen más riesgo de acortarse,
los movimientos que pueden resultar lesivos, las ventajas que tiene la
movilización precoz y los beneficios del movimiento activo , como la colocación
de las articulaciones en posiciones anatómicas que eviten ese acortamiento
muscular y rigidez articular.
En un esfuerzo por aunar el trabajo de enfermería y de
fisioterapia, se plantea un caso clínico en el que enfermera y fisioterapeuta
ponen en común sus claves para que la higiene postural del paciente incluya
ambos puntos de vista, de tal forma que esta actuación conjunta evite la
aparición de úlceras por decúbito y de futuras lesiones musculoesqueléticas que
dificulten la posterior rehabilitación.
Exposición del caso
Se presenta el caso de un paciente de 52 años de origen palestino,
cocinero de profesión, diestro, que ingresa en la Unidad de Rehabilitación
procedente de UCI tras ser intervenido, mediante craniectomía, para evacuación
de hematoma intraparenquimatoso hemisférico derecho tras arteriografía
transpercutánea (ATP) de arteria carótida interna derecha, portador de
traqueostomía. El tiempo de estancia se prolonga durante meses por diversas
complicaciones (íleo paralítico, trastornos renales, infección respiratoria,
etc.), siendo más importante aún la aplicación de estas medidas por el
encamamiento prolongado.
Antecedentes
personales: no alergias medicamentosas conocidas. Diabetes mellitus tipo II
desde hace 26 años en tratamiento con antidiabéticos orales. Hipertensión
arterial, hipercolesterolemia. Tabaquismo importante. No consumidor de alcohol.
>
Se obtiene una puntuación de 7 en la escala de Norton, lo que se
traduce en riesgo muy alto (máximo) de padecimiento de UPP
>
Presenta un balance
muscular global de 5/5 según la escala de Kendall (8) en el hemicuerpo derecho
y de 0/5 global en el hemicuerpo izquierdo (déficit de fuerza en este
hemisferio sin objetivarse contracción isométrica).
>
El balance articular es
libre en el hemicuerpo derecho, mientras que existe limitación articular a los
últimos grados de extensión de la muñeca, últimos grados de flexión y extensión
de metacarpofalángicas e interfalángicas de los dedos de la mano y flexión
dorsal del pie derecho, así como una pequeña limitación a la rotación interna
de la cadera. El hemicuerpo izquierdo está edematizado. Este edema, unido a las
posiciones mantenidas, puede limitar aún más el rango articular.
Observación-desarrollo del plan de atención
Para la consecución de los objetivos se han tenido en cuenta
distintas posiciones en las que habitualmente se presenta el paciente encamado:
la posición supina, la posición decúbito lateral sobre un lado y decúbito
lateral sobre el lado contrario. En estas diversas posiciones, la gravedad
actúa de manera distinta, teniendo en cuenta los puntos específicos más
vulnerables en cada una de ellas. A continuación se detalla cada una de estas
posiciones, así como las distintas correcciones que se sugieren, utilizando
materiales de fácil localización (sábanas, toallas, etc.) para que puedan ser
asequibles en el ámbito clínico.
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