SEMANA 7 - PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MARCO SPICE y SPIDER

FORMULA UNA PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MARCO PSICE Y SPIDE

MARCO SPICE		Ejemplo: ¿Cuál es el impacto del cribado de sangre oculta en heces para la población general adulta sobre la morbilidad, complicaciones y coste, frente al cribado selectivo en atención primaria?
S	Ámbito, enclave o lugar (space)	Atención primaria
P	Perspectiva	Población general adulta
I	Intervención	Impacto del cribado de sangre oculta en heces
C	Comparación	Cribado selectivo
E	Evaluación	Morbilidad, complicaciones y coste

MARCO SPIDER		Ejemplo: ¿Cuáles son las expectativas de los padres adolescentes ante la educación prenatal?
S	Muestra de participantes	Jóvenes, adolescentes, padres
PI	Fenómeno/situación de interés	Prenatal, embarazo, nacimiento, educación
D	Diseño	Entrevista, grupo focal, observación, estudio de caso
E	Evaluación	Experiencia, opinión, actitud, creencia, sentimiento, conocimiento
R	Cualitativa o Metodologías mixtas	Cualitativa, metodología mixta

PREGUNTA CLÍNICA
P	Población	Niños con Purpura de Schonlein-Henoch
I	Intervención	Tratamiento con Corticoides
C	Comparación	No tratamiento y/o Observación
O	Resultado	Disminución daño Renal y/o Nefropatía

 EJEMPLO

En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres días de evolución sin disnea y dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia?. ¿El cociente albúmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de la misma forma la excreción de microalbuminuria que su cuantificación en orina de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2?. 

Paciente : paciente con diabetes tipo 2

Intervención : cociente albumina creatinina

Comparación : patrón oro diagnsotico

Resultados ( outcome ) : Sensibilidad y especificidad de la prueba realizada

 EJEMPLO 

Mujer de 68 años que padeció un herpes zóster de la primer rama del nervio trigémino (lado izquierdo) cuatro meses atrás. Inicialmente presentó intensísimo dolor que motivó su internación durante 15 días. El cuadro de dolor desesperante cedió. Persistía dolor permanente en la profundidad del ojo izquierdo, en la frente y región parieto-temporal del cráneo. Asimismo dolor en el ala izquierda de la nariz. No sufrió compromiso de la visión. 

Paciente : paciente femenino de 68 años con hepres zoster

Intervención : afectación > 1 dermatoma

Comparación : dermatoma único

Resultado (outcome ) : incidencia de neuralgia postherpetica 

  PREGUNTA CLINICA

EFECTOS DE LOS CORTICOIDES SOBRE LA PURPURA DE SCHONLEIN

¿En niños con Purpura de SchonleinHenoch el tratamiento con corticoides disminuye la probabilidad de Nefropatía?

La púrpura de Schönlein Henoch (PSH) es la vasculitis más frecuente de la infancia, afecta cada año a de 8 a 20 por 100.000 niños y abarca el 49% de las vasculitis infantiles de Estados Unidos. Aunque típicamente es autolimitada, la PSH puede causar hemorragia gastrointestinal, invaginación y nefropatía terminal (NT). La afectación renal, manifiesta por hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico o insuficiencia renal, puede aparecer en el 60% de los niños. En un estudio reciente, el 54% de los pacientes desarrolló manifestaciones renales a los 3 meses del diagnóstico, el 11,6% tenía anomalías persistentes al cabo de 7 años y ninguno de los pacientes desarrolló nefropatía terminal(NT). Sin embargo, los estudios anteriores informan que hasta el 21% de los niños con nefritis asociada con PSH desarrolla una glomerulonefritis de rápida progresión (GNRP); el 15% de estos niños con GNRP asociada a la PSH, es decir, el 2% de los pacientes con PSH, puede progresar a uremia o a NT. Además, incluso la PSH aparentemente benigna puede tener efectos a largo plazo: 2 estudios informaron que el 40% y el 70% de los embarazos a término de mujeres con antecedentes de PSH de inicio infantil estuvo complicado por hipertensión, proteinuria o preeclampsia

Los objetivos del tratamiento de la PSH son típicamente:

 1) mejorar los síntomas agudos

 2) aminorar la morbilidad a corto plazo (como las complicaciones abdominales que necesitan de intervención quirúrgica)

 3) prevenir la insuficiencia renal crónica.

Mediante una revisión sistemática y el metaanálisis, tratamos de comparar y contrastar los datos experimentales y de observación acerca del empleo de corticoides, y cuando fue adecuado, sintetizar los datos de las 5 preguntas clínicas fundamentales. Los corticoides:

1)  ¿Reduce la duración de los síntomas abdominales en la PSH?

2)  ¿Disminuyen las posibilidades de intervención quirúrgica en la PSH?

3)  ¿Disminuyen las posibilidades de recurrencia de la enfermedad?

4)  ¿Disminuyen las posibilidades de enfermedad renal (transitoria y persistente) en la PSH?

5)  ¿reducen las posibilidades de desarrollar una nefropatía persistente en la PSH?

SEMANA 6 - PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MARCO PS Y ECLIPSE

PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MARCO PS Y ECLIPSE

En el ámbito científico se emplea con más frecuencia la pregunta derivada de las siglas en inglés PICO: Participantes, Intervenciones, Comparaciones y Outcome (desenlace). El manejo de la formulación PICO facilita el uso de los componentes de la pregunta por parte del clínico y aumenta la efectividad del trabajo realizado a la hora de responder con la mejor evidencia disponible

MARCO PS

se requiere a dos COMPONENTES para poder responder las  preguntas cuantitativas

POBLACIÓN(P)	Características de los individuos	¿Quiénes son los pacientes?	Son de alguna edad o género en particular	¿Cuál es su problema específico de salud  o de ciudadanos?
SITUACIÓN(S)	Comprensión de la circunstancia, situación,etc.	¿Qué condiciones o experiencias: estamos dispuesto  a conocer?

MARCO ELIPSE

 Construido por Wildridge y Bell, Este marco fue creado, porque había la necesidad de responder a más tipos de preguntas y no solo a las de carácter clínico principalmente es necesario hacer frente a preguntas políticas de salud y área de gestión.

EXPECTATIVA	Motivos por los cuales el usuario quiere la información
CLIENTES	A quien va dirigido el servicio
LOCALIZACION	Ubicación física del servicio
IMPACTO	Cambio que se debe evaluar en el servicio
PROFESIONALES	Personal que proporciona el servicio o la mejora esperada
SERVICIOS	Servicio que se encuentra bajo estudio

CONCLUSIÓN: es importante convertir las dudas en preguntas clínicas bien formuladas .

para ello debemos conocer  cual corresponde a preguntas de acción, tambien reconocer el ambito al que pertenece cada pregunta.

SEMANA 5 - PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MODELO PICO

PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MODELO PICO

Para pasar de una pregunta clínica genérica a una formulada de forma específica con el método PICO, se deben tener en cuenta los siguientes componentes:
 – Paciente: grupos de edad, estadio de la enfermedad, comorbilidad.
 – Intervención: intervención, factor pronóstico, agente etiológico, prueba diagnóstica, 
 – Comparación: se refiere a la alternativa a la intervención a estudio, tales como: tratamiento habitual o placebo, ausencia de un factor de riesgo, ausencia de agente etiológico, patrón oro o de referencia de una prueba diagnóstica.
– Resultados (outcomes): variables de resultado clínica mente importantes en el caso de estudios sobre eficacia, pronóstico o etiología, y estimadores de rendimiento o validez diagnóstica (sensibilidad, especificidad, coeficientes de probabilidad y valores predictivos) en el caso de los estudios de pruebas diagnósticas.

Componentes PICO de la pregunta: ¿Es eficaz el tratamiento con raloxifeno para prevenir las fracturas de la osteoporosis postmenopáusica?



 ejemplos de preguntas clinnicas estructuradas segun diversos aspectos  en estudio


monitorio ambulatorio de la presión arterial

TIPOS DE PREGUNTAS 

Básicos  de fondo: aquellas que surgen del conocimiento de un transtorno o de una enfermedad o un aspecto de esta. son las que conviene  convertirle en una pregunta clínica.
De primer plano: se genera un conocimiento especifico sobre manejo de los pacientes con una determinada enfermedad.


Deberemos considerar en este momento de la construcción de la pregunta PICO los siguientes factores: • Los resultados relevantes son aquellos esenciales para usar el pensamiento crítico en la toma de decisiones. Por norma general corresponden a los desenlaces importantes para el paciente. • Considerar, si es posible, los resultados relevantes para todas las personas que toman decisiones. • Considerar el tiempo y el momento de la medida de los resultados.

SEMANA 4 - METODOLOGÍA DE LA PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA EN SUS ASPECTOS GENERALES

METODOLOGÍA DE LA PRACTICA  BASADA EN LA EVIDENCIA  EN SUS ASPECTOS  GENERALES 

La formación en investigación no debe de ir desligada del enfoque clínico para favorecer la aplicación de las practicas basadas en evidencias.

Las 5 etapas de la PBE

En 1992 se describieron por primera vez las 5 etapas que conforman la PBE. Aunque publicaciones recientes han propuesto nuevas etapas o sub-etapas, la esencia de este proceso sigue siendo el mismo.

1. Plantear preguntas focalizadas: Una pregunta útil para la PBE debe de ser en primer lugar, relevante a un problema ante el cual el profesional en salud se está enfrentando. No se trata de un cuestionamiento teórico, ni de una situación hipotética, sino de una situación que presenta en un preciso momento un paciente real. La anatomía de una pregunta focalizada cuenta con los siguientes elementos: el paciente y su problema en cuestión, la intervención o exposición a considerar, un comparador a esa intervención o exposición cuando exista, y el resultado clínico de interés
2. Encontrar la evidencia: Entendemos por evidencias, los resultados disponibles de pruebas o ensayos clínicos, donde se cuantifican y ponderan los elementos de nuestra pregunta focalizada. Esta búsqueda implica la revisión de reportes científicos actuales, sobre la búsqueda en bibliografía clásica.
3. Valoración crítica: Una vez que tenemos nuestra colección de publicaciones científicas resultantes de nuestra pregunta focalizada, debemos determinar e interpretar dicha evidencia reparando sistemáticamente en la validez, resultados y relevancia de cada publicación en la práctica del profesional que realiza la pregunta. Existen varias herramientas para realizar esta valoración crítica, la más famosa es el meta-análisis, y la colección más conocida de revisiones sistemáticas es la Colaboración Cochrane. (www.cochrane.org).
4. Toma de decisión clínica: Después de obtener resultados críticos y focalizados de las pruebas más recientes, el profesional de la salud puede aplicar estos resultados en su decisión clínica
5. Evaluación del desempeño: Como en toda práctica clínica, los hallazgos de la PBE deberán ser compartidos con otros profesionales de la salud, y sometidos a revisión y comparación para producir nueva evidencia encaminada a identificar la mejor práctica disponible en un caso en particular.

COMENTARIO DEL VÍDEO

en el vídeo nos habla que anteriormente la estadística era como una materia aislada  de la rama de la salud, los médicos no llegaban a concatenar lo que veían en sus pacientes.
menciona  que el Dr.Alvan R. Feinstein, matemático  posteriormente se especializo en nefrologia, se dio cuenta  que mucho de los aspectos médicos  no eran re-producibles no había una forma de evaluar los sintomatologias  de los pacientes.  que tanto se reproduce los síntomas de los pctes y si el medico era capaz de evaluar los síntomas y dar el diagnostico correcto. 
la medicina basada en la evidencia  que busca tener un aspecto cuantitativo, evalúa que tan bueno es el diagnostico.una coso es que yo creo que el paciente tiene y otra cosa es tener evidencia suficiente para demostrar que el diagnostico correcto.
"la estadística ha cambiado el modo de ejercer la medicina"
la variabilidad biológica del ser humano  exige el uso de la estadística:
las enfermedades son sumamente variables , se busca la estadística para entender la variación que hay, propone limites de confianza  para poder desencadenar un enfermedad y poder entender los patrones que se observa en el gráfico.
se busca que los futuros médicos sean capaces de formular hipótesis con un modelo matemático, para que puedan contrastar su conocimiento con la vida real.aspecto multidisciplinario: exige un lenguaje común.
fue necesario que estadísticos  y matemáticos aprendieran  terminología medica para poder entender conceptos generales de salud .
 la estadística debe estar  desde el inicio  de la investigación"

SEMANA 3 -NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS  DE RECOMENDACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

El nivel o grado de evidencia clínica es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación , que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia terapéutica.

Desde finales de la década de 1990, cualquier procedimiento realizado en medicina, ya sea  preventivo, diagnostico, terapéutico, pronostico  o re habilitador, tiene que estar definido por su nivel de evidencia científica, corriente que se llama medicina basada en la evidencia.

Niveles de evidencia y grados de recomendación SIGN



  los estudios clasificados como 1- 2 no deben  usarse en el proceso  de elaboracion  de recomendaciones  por su alta posibilidad de sesgo.
Niveles de evidencia y grados de recomendación para preguntas sobre diagnóstico


clasificación de la Evidencia según Sackett

Esta sistematización propuesta por el epidemiólogo David L. Sackett (la que se emplea generalmente), jerarquiza la evidencia en niveles que van del 1 a 5; siendo el nivel 1 la "mejor evidencia" y el nivel 5 la "peor, la más mala o la menos buena", según como se quiera leer

por homogeneidad se entiende  una RS que esta libre  de variaciones( herogeneidad) en las direcciones  o grados de resultados entre los estudios individuales.

SEMANA 2 - LOS MODELOS DE PRACTICA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

la base de diferentes enfoques llevados desde leyes que respaldan su abordaje terapéutico, su experticia y sobre la base de la evidencia científica. Además describimos el desarrollo de clases de modelos existentes en Medicina utilizados como ejemplo para la realización de nuestros propios modelos terapéuticos en el futuro  y hacemos un resumen detallado en fechas de la evolución de práctica clínica desarrollada por el fisioterapeuta en el tiempo, hasta nuestros días.